Il Dott. Massimo Renzini, Anestesista e Specialista in terapia del dolore presso l’Ambulatorio di Medicina del Dolore dell’Ospedale di Perugia – ed Esperto on line di Doloreacuto.it – parla dei traumi e delle patologie a cui può andare incontro un’articolazione complessa e delicata come la spalla, illustrando alcune terapie innovative, e spiegando come anche la tecnologia digitale possa oggi aiutare nella diagnosi e nella gestione dei pazienti.

La spalla è l’articolazione più complessa del nostro corpo. Ci può descrivere brevemente struttura e funzionamento?

Non solo la spalla è l’articolazione più complessa di tutto il nostro corpo, ma è anche quella più sofisticata e con maggiori possibilità di movimento.

Unisce il braccio al tronco ed è formata da tre ossa:
  • omero
  • scapola
  • clavicola
in rapporto tra loro mediante legamenti, tendini e muscoli, che permettono movimenti ampi e numerosi e così facendo compensano la maggiore “instabilità” della struttura. Nervi e vasi sanguigni consentono inoltre i movimenti e la sopravvivenza dei tessuti che la compongono.

La spalla è l’espressione dei movimenti coordinati di più articolazioni:
  • la gleno-omerale,
  • la scapolo-toracica e
  • l’acromion-claveare.

La struttura anatomica della spalla

Molti movimenti diversi significano maggior possibilità di lesioni?

I principali movimenti del braccio consentiti dalla spalla sono:
  • la flessione,
  • l’estensione,
  • l’abduzione e l’adduzione (rispettivamente allontanamento e avvicinamento del braccio al tronco),
  • la rotazione esterna, interna e la circonduzione.
La molteplicità di movimenti comporta una maggiore instabilità e anche una maggior esposizione a lesioni, non solo traumatiche. L’esecuzione di alcuni particolari movimenti protratti nel tempo può indurre infatti processi infiammatori, degenerativi ed infine danni a tutte le strutture muscolo-scheletriche, tendinee e legamentose della spalla.
Esiste in alcuni casi anche una predisposizione costituzionale e genetica verso questi processi.

Qual è il punto più delicato, i traumi più frequenti e quali le attività sportive più “rischiose”?

Molte delle patologie della spalla sono localizzate nelle strutture deputate alla stabilità (capsula) e alla motilità (tendini della cuffia dei rotatori), causate da processi degenerativi (artrosi) e traumatici (fratture di omero, lussazioni, sublussazioni).
La parte più delicata della spalla è l’apparato capsulo-legamentoso che è deputato a mantenere unite le estremità di due ossa contigue e contemporaneamente permette il movimento di una rispetto all’altra.

La cuffia dei rotatori è l’insieme dei tendini che avvolgono la testa dell’omero, con la funzione di stabilizzare l’articolazione gleno-omerale.
Proprio per la sua complessità e ampia mobilità, la spalla risulta essere particolarmente a rischio in sport di scontro/contrasto come calcio, rugby, basket, o in quelli in cui si utilizzano molto gli arti superiori (sport “overhead”) come tennis, pallavolo, pallanuoto, lancio del peso, giavellotto, disco.
Anche il ciclismo, l’equitazione, lo sci sono tutti sport che mettono in pericolo la spalla. In generale possiamo dire che si tratta di una delle articolazioni più esposte quando si parla di attività fisica a rischio di traumi.

Quali movimenti o posture sono più scorretti e concorrono a causare problematiche e dolori nel corso del tempo?

Il dolore alla spalla può essere certamente causato da traumi o degenerazioni osteo-articolari ma, molto spesso, anche da movimenti ripetitivi accompagnati da una scorretta postura, che possono generare contratture e sfociare in stati infiammatori anche importanti.

La comparsa di dolore determina poi limitazioni di movimento con progressiva immobilizzazione e sovraccarico compensatorio di altre parti del corpo (collo, schiena).

Quali consigli per fare prevenzione?

Sicuramente l’unico consiglio che mi sento di suggerire è la costante attenzione a non sottoporre questa complessa articolazione a carichi e movimenti esagerati e soprattutto superiori alle nostre possibilità.
Infatti il nostro corpo puó sopportare sforzi importanti o ripetuti solo se adeguatamente “allenato”.
La corretta postura, il mantenimento della funzione articolare, il rinforzo della muscolatura, il riscaldamento e lo stretching rappresentano quella cura ed attenzione di cui le nostre articolazioni hanno sempre bisogno, soprattutto nei momenti di benessere, quando possiamo “rieducarle” prevenendo le patologie.

Anche la spalla, come altre articolazioni, è soggetta a patologie degenerative?

Il dolore articolare della spalla, come quello di anca e ginocchio, può essere causato da una malattia nota con il termine di artrosi, che si manifesta con dolore e limitazione al movimento.
Le superfici delle ossa sono rivestite alle loro estremità da un tessuto levigato detto cartilagine che consente, anche grazie al liquido sinoviale (lubrificante fisiologico), lo scivolamento dell’estremità di un osso rispetto all’altro. L’artrosi è caratterizzata da uno sfaldamento progressivo della cartilagine e da una diminuzione del liquido sinoviale.

La cartilagine, insieme ai muscoli e ai tendini, consente il movimento articolare; essa però è un tessuto con difficile capacità rigenerativa se consumata da movimenti traumatici ed inoltre subisce un fisiologico invecchiamento come qualsiasi altro tessuto.
A tal fine i trattamenti rigenerativi basati sull’uso dei “fattori di crescita” contenuti nel gel piastrinico e quelli di viscosupplementazione con acido ialuronico, associati a un corretto stile di vita, rappresentano un’importante strategia nel ritardare l’invecchiamento delle articolazioni.

I segnali da non sottovalutare? Che tipo di dolore si avverte quando qualcosa non va?

Il tipo di dolore e la sua estensione dipende dal tipo di patologia che interessa la spalla. Può variare da un semplice fastidio fino all’impossibilità di movimento. La limitazione funzionale può riguardare un singolo movimento o compromettere l’intera attività dell’arto. Il dolore può partire dalla spalla (articolazioni, muscoli, tendini) ed irradiarsi lungo il braccio ma anche verso il collo e il torace.

Accennava prima alla viscosupplementazione con acido ialuronico come trattamento efficace anche per la spalla

L’acido ialuronico, un polimero naturale appartenente alla classe dei glicosaminoglicani (mucopolisaccaridi acidi), è un importante componente di tutte le matrici extracellulari ed è presente in concentrazioni elevate nella cartilagine e nel liquido sinoviale di ogni articolazione, spalla compresa.
L’infiltrazione selettiva ecoguidata di acido ialuronico è indicata su pazienti che non sono stati vittime di traumi importanti e che presentano una sintomatologia caratterizzata da dolore e limitazione articolare attiva e passiva di diverso grado.

L’acido ialuronico è utilizzato fondamentalmente nella patologia artrosica di grado medio/ elevato di tutte le articolazioni in particolare anca, ginocchio, faccette articolari (piccole articolazioni che si trovano lateralmente alle vertebre) e, appunto, spalla.

Quale ruolo rivestono i FANS nel trattamento del dolore alla spalla?

I FANS rivestono ancora oggi un ruolo importante nel trattamento del dolore, non limitato alla spalla, ma di tutte le articolazioni, anche se da molti anni si discute sulla loro appropriatezza e corretto uso.
Dovrebbe essere a tutti noto che i FANS devono essere utilizzati con prescrizione medica, alla dose efficace più bassa, e per il tempo necessario al controllo dei sintomi causati dallo stato infiammatorio.
In realtà preoccupante è la tendenza all’abuso di tali farmaci per lunghi periodi di tempo grazie alla loro versatilità, soprattutto nei pazienti anziani, in quelli con asma, patologie gastriche, renali, epatiche e cardiache, dove il range di sicurezza terapeutica è molto ristretto.
La continua ricerca farmaceutica ha permesso di perfezionare ed innovare questa variegata classe di farmaci analgesici consentendo un adeguamento del dosaggio e quindi la riduzione degli effetti collaterali. Il nuovo diclofenac con beta-ciclodestrine consente infatti una semplice autosomministrazione sottocutanea della giusta posologia di principio attivo grazie alle differenti formulazioni; ciò permette al medico di prescrivere una rapida ed adeguata dose utile a contrastare il dolore riducendo i comuni effetti collaterali.

La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche:
  • Artropatie su base connettivitica
  • Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria
  • Dolore neoplastico
  • Attacco acuto di gotta
Questi farmaci non rappresentano in ogni caso una strategia terapeutica da potersi adottare per lunghi periodi, ma solo un temporaneo e limitato trattamento dello stato infiammatorio causato dalla patologia. Proprio per questo motivo è cruciale che lo Specialista prediliga il farmaco con la maggiore biodisponibilità e maggiore efficacia analgesica già a bassi dosaggi, come le nuove formulazioni di diclofenac consentono.

La vera terapia richiede procedure rieducative, riabilitative e cure che permettano il reale mantenimento della funzione articolare, senza danneggiare il nostro organismo.
Solo al fallimento di tali terapie si puó ricorrere eventualmente ad un intervento chirurgico.

Altri trattamenti e terapie utilizzati per il recupero e la conservazione della funzionalità delle spalla?

Il PRP (Plasma Ricco di Piastrine), conosciuto anche con il termine di Gel Piastrinico, è un potente concentrato di plasma contenente piastrine che rilasciano fattori di crescita, in grado di stimolare la rigenerazione, riparazione e guarigione di tessuti come la cartilagine e gli apparati muscolo-scheletrici, oltre a svolgere un’azione analgesica.
Si ottiene con un semplice prelievo di sangue venoso autologo (cioè prelevato dallo stesso paziente) che poi, grazie ad una tecnica sofisticata, viene filtrato e centrifugato per ottenere il prodotto finale.

Il PRP non rappresenta una terapia sostitutiva, e nemmeno uno step successivo al fallimento dei trattamenti tradizionali, ma una terapia integrativa di alta specializzazione.
Un ulteriore vantaggio, non di scarso rilievo, è che non essendo un farmaco, non presenta particolari effetti collaterali e limitazioni, e si può utilizzare sulla maggior parte dei pazienti con comorbilità (diabete, patologie polmonari, renali, epatiche, cardiopatici non in terapia con beta-bloccante) ed anche con allergie a farmaci. In caso di controindicazioni al prelievo di sangue autologo si può ricorrere a un donatore.
Ormai da qualche anno ho introdotto questo trattamento nel Centro di Terapia del Dolore di Perugia dove opero, e attualmente sono l’unico ad utilizzarlo per trattare patologie acute e croniche delle strutture muscolari, tendinee, oltre che nelle degenerazioni ossee articolari (spalla, mano, anca, ginocchio, caviglia) e nelle patologie della colonna vertebrale, dorsale e lombosacrale.

L’elemento distintivo del nostro Centro è rappresentato dall’alta professionalità nell’utilizzo di moderne tecniche ecografiche e radioscopiche che insieme consentono, con tecnica mininvasiva, una mirata infiltrazione di PRP nelle strutture muscolo-tendinee e ossee (compreso il trattamento di patologie della colonna vertebrale che non può prescindere dalla radioscopia).

Salute 2.0: come la tecnologia digitale aiuta medici e pazienti nella diagnosi e nella gestione del dolore?

Un nuovo progetto che tengo a segnalare è una App, da me ideata, operante su PC, smartphone e tablet con sistemi sia Android che Mac, in grado di archiviare i pazienti trattati, registrando tutti i dati utili al Medico per curare e seguire il decorso della malattia, partendo dalla prima visita e seguendo il paziente per tutto l’iter diagnostico-terapeutico.

Questo percorso consente al Medico di valutare, monitorare e seguire facilmente e concretamente tutti propri assistiti, verificando costantemente i risultati ottenuti dalla terapia.
La vera innovazione di questo strumento consiste in sostanza nella facilità di seguire in tempo reale, grazie a un “filo di unione”, l’andamento e l’evoluzione della patologia e la risposta alla terapia adottata, permettendo di intervenire tempestivamente attraverso la rivalutazione del paziente, oppure suggerendo strategie comportamentali e terapeutiche, favorendo così la progressiva e rapida guarigione.

Vuoi fare una domanda al Dott. Renzini? Vai alla pagina dell’Esperto on line!

 

Ultimo aggiornamento 30/06/2016